基本的緩和ケアと専門的緩和ケア｜緩和ケアは専門家だけのものではない

緩和ケアというと、緩和ケアチーム、緩和ケア外来、緩和ケア病棟など、専門家が行うケアを思い浮かべる人も多いかもしれません。

もちろん、専門的な知識や技術をもつ医療者による緩和ケアはとても大切です。

痛みがなかなか和らがない。

息苦しさや吐き気が続いている。

不安や気分の落ち込みが強い。

病状や治療方針について、本人や家族の思いが揺れている。

このような場面では、専門的緩和ケアが大きな力になります。

しかし、緩和ケアは専門家だけが行うものではありません。

患者さんのそばにいる医療者が、日々の関わりの中で苦痛に気づき、受け止め、必要な支援につなげていくことも、緩和ケアの大切な一部です。

このように、すべての医療者が日常の診療や看護の中で担う緩和ケアを、基本的緩和ケアといいます。

一方で、基本的緩和ケアだけでは対応が難しい苦痛や複雑な状況に対して、専門的な知識や技術を用いて関わる緩和ケアを、専門的緩和ケアといいます。

この記事では、基本的緩和ケアと専門的緩和ケアの違い、そして日々の医療や看護の中で求められる緩和ケアの視点について整理します。

基本的緩和ケアとは

基本的緩和ケアとは、患者さんに日常的に関わる医療者が提供する緩和ケアです。

主治医、病棟看護師、外来看護師、訪問看護師、薬剤師、リハビリ職、管理栄養士、医療ソーシャルワーカーなど、さまざまな職種がそれぞれの立場で担います。

「基本的」という言葉がつくため、簡単なケアのように聞こえるかもしれません。

けれど、基本的緩和ケアは、緩和ケアの土台となるとても重要な関わりです。

たとえば、患者さんが「少し痛い」と話したときに、その言葉を聞き流さずに確認する。

「眠れていない」と聞いたときに、睡眠薬の有無だけでなく、痛み、不安、環境、生活リズムを考える。

病状説明のあとに、本人や家族がどのように受け止めているかを確認する。

退院の話が出たときに、家で過ごすことへの不安や生活上の困りごとを拾い上げる。

このような関わりは、日常の医療や看護の中で行われています。

緩和ケアという名前がついていなくても、患者さんの苦痛を和らげ、その人らしく過ごせるように支える関わりであれば、それは緩和ケアの視点を含んでいます。

基本的緩和ケアで行うこと

基本的緩和ケアで行うことは、特別な処置や専門的な薬剤調整だけではありません。

まずは、患者さんの苦痛に気づくことから始まります。

緩和ケアで扱う苦痛には、痛みや息苦しさなどの身体的苦痛だけでなく、不安、孤独、生活上の困りごと、家族への思い、今後への心配なども含まれます。

基本的緩和ケアでは、こうした苦痛を日々の関わりの中で拾い上げます。

• 痛みや息苦しさなどの症状に気づく
• 症状の強さや変化を確認する
• 不安や気持ちのつらさを聴く
• 病状説明後の受け止めを確認する
• 家族の困りごとに気づく
• 退院後の生活を一緒に考える
• 必要に応じて医師や多職種につなぐ
• 専門的緩和ケアが必要かどうかを検討する

たとえば、痛みがある患者さんに対しては、痛みの場所、強さ、性質、持続時間、日内変動、動作との関連、現在の薬の効果、副作用などを確認します。

痛みの評価が不十分なままでは、適切な対応につながりにくくなります。

また、患者さんが「大丈夫です」と言っていても、本当に苦痛がないとは限りません。

遠慮しているのかもしれません。

家族に心配をかけたくないのかもしれません。

医療者が忙しそうで言い出せないのかもしれません。

そのため、言葉だけでなく、表情、動作、睡眠、食事、活動量、家族との会話の変化なども含めて見ていくことが大切です。

専門的緩和ケアとは

専門的緩和ケアとは、基本的緩和ケアだけでは対応が難しい苦痛や複雑な状況に対して、専門的な知識や技術を用いて行う緩和ケアです。

緩和ケアチーム、緩和ケア外来、緩和ケア病棟、専門資格をもつ医療者などが関わることがあります。

専門的緩和ケアでは、身体症状だけでなく、心理的苦痛、社会的苦痛、スピリチュアルペイン、家族の苦痛、意思決定の難しさなども含めて支援します。

たとえば、次のような場面では、専門的緩和ケアの関与が必要になることがあります。

• 通常の対応では痛みが十分に和らがない
• 息苦しさ、吐き気、倦怠感、不眠などが強い
• 症状が複数あり、薬剤調整が複雑になっている
• 強い不安や抑うつがある
• せん妄などの精神症状がある
• 本人と家族の意向が整理しにくい
• 治療方針や療養場所の選択で迷いが大きい
• 家族の負担が大きく、支援が必要である
• 終末期に近づき、症状緩和や意思決定支援が複雑になっている

専門的緩和ケアは、基本的緩和ケアを否定するものではありません。

日常的に関わる医療者が拾い上げた苦痛に対して、より専門的な視点を加え、一緒に支援していく役割を担います。

基本的緩和ケアと専門的緩和ケアの違い

基本的緩和ケアと専門的緩和ケアは、上下関係ではなく役割の違いとして考えるとわかりやすくなります。

基本的緩和ケアは、患者さんの近くで日常的に行われるケアです。

専門的緩和ケアは、より複雑な苦痛や判断が難しい状況に対して、専門的な知識や技術を用いて関わるケアです。

項目	基本的緩和ケア	専門的緩和ケア
主な担い手	主治医、病棟看護師、外来看護師、訪問看護師など日常的に関わる医療者	緩和ケアチーム、緩和ケア外来、緩和ケア病棟、専門資格をもつ医療者など
主な役割	苦痛に気づき、評価し、基本的な対応を行う	対応が難しい苦痛や複雑な状況に専門的に関わる
関わる時期	診断時、治療中、療養中、終末期など、あらゆる時期	専門的な支援が必要になった時期。早期から関わることもある
具体例	症状の確認、不安の傾聴、家族支援、多職種への相談	難治性疼痛への対応、複雑な症状緩和、心理的支援、意思決定支援

このように整理すると、基本的緩和ケアは「専門的緩和ケアが入る前の簡単な対応」ではないことがわかります。

患者さんの苦痛に最初に気づくのは、日常的に関わっている医療者であることが多いです。

病棟での様子、外来での表情、家族の疲れ、処置前の不安、退院前の迷い。

こうした変化に気づけることは、基本的緩和ケアの大きな強みです。

「基本的」は簡単という意味ではない

基本的緩和ケアという言葉には、少し誤解されやすいところがあります。

「基本的」と聞くと、初歩的、簡単、専門性が低い、と受け取られることがあるからです。

しかし、基本的緩和ケアは決して軽いものではありません。

患者さんの苦痛に気づくこと。

その苦痛がどこから来ているのかを考えること。

患者さんや家族の言葉を受け止めること。

必要な支援につなげること。

これらは簡単なようで、とても難しい関わりです。

たとえば、患者さんが「もう治療をやめたい」と言ったとします。

その言葉をすぐに「治療拒否」と捉えるのではなく、なぜそう言っているのかを考える必要があります。

痛みがつらいのかもしれません。

副作用に疲れているのかもしれません。

先の見通しが持てず、不安が強くなっているのかもしれません。

家族に迷惑をかけていると感じているのかもしれません。

説明が十分に理解できていないのかもしれません。

このように、表に出ている言葉の奥には、さまざまな苦痛が隠れていることがあります。

基本的緩和ケアでは、その言葉を急いで判断せず、背景にある苦痛を丁寧に見ていきます。

専門的緩和ケアにつなぐタイミング

専門的緩和ケアにつなぐタイミングは、「終末期になってから」とは限りません。

早い時期から関わることで、患者さんや家族の苦痛を整理しやすくなることがあります。

特に、次のような場合には、早めに相談することが大切です。

• 症状緩和がうまくいかない
• 苦痛の原因が複数あり、整理が難しい
• 患者さんや家族の不安が強い
• 治療方針や療養場所について迷いがある
• 本人の意思を確認することが難しい
• 家族間で思いにずれがある
• 医療者側も対応に迷っている

専門的緩和ケアに相談することは、「自分たちでは対応できなかった」という意味ではありません。

患者さんと家族をよりよく支えるために、使える資源を増やすということです。

緩和ケアチームに相談しても、日常のケアがすべて専門チームに置き換わるわけではありません。

多くの場合、主治医や病棟スタッフ、外来スタッフ、地域の支援者と連携しながら、患者さんにとって必要な支援を一緒に考えていきます。

看護師が担う基本的緩和ケア

看護師は、基本的緩和ケアを担ううえで、とても重要な立場にあります。

患者さんのそばにいる時間が長く、日常の変化に気づきやすいからです。

たとえば、次のような変化は、看護師だからこそ気づきやすい情報です。

• いつもより表情が暗い
• 夜間に眠れていない
• 痛みを我慢している様子がある
• 家族の前では元気に振る舞っている
• 処置の前になると黙り込む
• 退院の話になると不安が強くなる
• 家族が疲れている
• 本人と家族の希望に少しずれがある

こうした小さな変化は、検査値や画像には出てこないことがあります。

しかし、患者さんの苦痛を理解するうえでは、とても大切な情報です。

看護師は、それを観察し、言葉にし、多職種に伝える役割を担うことができます。

また、患者さんや家族が医師には言いにくいことを、看護師に話すこともあります。

「先生には言えなかったけど、本当は不安です」

「家に帰りたいけど、家族に迷惑をかけそうで言えません」

「治療を続ける意味がわからなくなってきました」

このような言葉を受け止め、必要に応じて医師や多職種につなぐことも、看護師の基本的緩和ケアです。

小児緩和ケアで考える基本的緩和ケアと専門的緩和ケア

小児緩和ケアでは、子ども本人と家族を一緒に支える視点が欠かせません。

子どもは、大人と同じように自分の苦痛を言葉で説明できるとは限りません。

痛みや不安を、泣く、怒る、黙る、拒否する、眠れない、遊ばなくなるといった形で表すことがあります。

そのため、小児領域の基本的緩和ケアでは、子どもの発達段階、病気の理解、家族との関係、学校生活、遊び、きょうだいの存在などを含めて見ていく必要があります。

たとえば、処置を強く嫌がる子どもがいたとします。

その反応を「わがまま」や「協力できない」と捉えるだけでは、苦痛を見落としてしまいます。

処置の痛みが怖いのか。

何をされるかわからないことが不安なのか。

自分で決められないことがつらいのか。

過去の処置体験が影響しているのか。

親と離れることが不安なのか。

このように考えることで、関わり方は変わります。

説明の仕方を変える。

選べる部分をつくる。

処置の見通しを伝える。

安心できる人がそばにいられるようにする。

遊びや気晴らしを取り入れる。

こうした工夫も、子どもに対する基本的緩和ケアの一部です。

一方で、症状が複雑な場合、意思決定が難しい場合、家族の負担が大きい場合、子どもの心理的苦痛が強い場合には、専門的緩和ケアの関与が必要になることがあります。

小児緩和ケアでは、医師、看護師、薬剤師、心理職、保育士、チャイルド・ライフ・スペシャリスト、リハビリ職、医療ソーシャルワーカー、学校関係者、地域の支援者などが連携しながら、子どもと家族の生活を支えていきます。

基本的緩和ケアと専門的緩和ケアはつながっている

基本的緩和ケアと専門的緩和ケアは、別々に存在しているわけではありません。

日常の関わりの中で苦痛に気づく。

その苦痛を評価する。

できる対応を行う。

対応が難しい場合には、専門的緩和ケアにつなぐ。

専門的緩和ケアと一緒に方針を考え、日常のケアに戻していく。

この流れがあることで、患者さんと家族への支援は途切れにくくなります。

専門的緩和ケアが入ったからといって、日常的に関わる医療者の役割がなくなるわけではありません。

むしろ、専門的緩和ケアで整理された方針を、日々のケアの中で実践していくことが大切になります。

たとえば、緩和ケアチームが痛みの薬を調整したとしても、実際に痛みの変化を確認するのは病棟看護師や外来看護師であることが多いです。

心理職が子どもや家族と面談したとしても、日常の場面で子どもの表情や行動の変化を見るのは、そばにいるスタッフです。

医療ソーシャルワーカーが退院支援を進めたとしても、家族の不安や生活上の困りごとを最初に聞くのは、日々関わる医療者かもしれません。

基本的緩和ケアと専門的緩和ケアは、役割を分けながらも、同じ方向を向いて患者さんと家族を支えるものです。

緩和ケアは「誰かに任せるもの」ではない

緩和ケアは、緩和ケアチームだけのものではありません。

緩和ケア病棟だけのものでもありません。

専門資格をもつ人だけが行うものでもありません。

もちろん、専門的な支援が必要な場面はあります。

苦痛が複雑な場合や、症状緩和が難しい場合には、専門的緩和ケアにつなぐことが必要です。

けれど、患者さんの苦痛に最初に気づくのは、日常的に関わっている医療者であることが少なくありません。

「いつもより元気がない」

「痛みを我慢しているかもしれない」

「家族が疲れているように見える」

「説明後から表情が変わった」

こうした気づきは、基本的緩和ケアの出発点です。

緩和ケアを専門家に任せるものとして考えると、こうした小さな苦痛を見落としやすくなります。

反対に、すべてを自分たちだけで抱え込む必要もありません。

日常的に関わる医療者が気づき、必要なときに専門的緩和ケアと連携する。

そのつながりが、患者さんと家族を支える力になります。

まとめ

基本的緩和ケアとは、患者さんに日常的に関わる医療者が行う緩和ケアです。

痛みや息苦しさなどの症状に気づくこと。

不安や気持ちのつらさを聴くこと。

病状説明後の受け止めを確認すること。

家族の困りごとに気づくこと。

必要な支援につなげること。

これらは、すべて基本的緩和ケアに含まれます。

専門的緩和ケアとは、基本的緩和ケアだけでは対応が難しい苦痛や複雑な状況に対して、専門的な知識や技術を用いて行う緩和ケアです。

難治性の痛み、複雑な症状、強い心理的苦痛、意思決定の難しさ、家族支援などに関わります。

基本的緩和ケアと専門的緩和ケアは、どちらか一方が大切というものではありません。

日常の関わりの中で苦痛に気づく基本的緩和ケアがあり、そのうえで必要に応じて専門的緩和ケアにつながることで、患者さんと家族への支援は広がります。

緩和ケアは、専門家だけのものではありません。

患者さんと家族のつらさに気づき、その人らしく過ごせるように支えること。

その視点は、すべての医療者に求められるものです。