「食べたい気持ちはあるのに、飲み込むのが怖い」「一口ごとに集中するので、食べ終わるころには疲れている」。
嚥下障害のある患者にとって、食事は栄養を摂る時間であると同時に、むせや窒息が起こらないかを確かめながら過ごす時間になることがあります。
医療者は、むせ、湿った声、食事量など、外から確認できる変化に目を向けます。しかし、食べ物が喉に残る感覚、次の一口への怖さ、介助されるときの焦りなどは、本人に尋ねなければ分かりません。また、誤嚥してもむせないことがあるため、見た目だけで安全と判断することもできません。
この記事では、嚥下障害のある患者が食べることをどのように経験しているのかを軸に、本人への尋ね方、観察項目、食事介助について解説します。
嚥下障害の原因と現れ方は一人ひとり違う
嚥下障害とは、食べ物や水分、唾液を口から胃へ安全かつ円滑に運ぶ過程に支障がある状態です。食べ物を認識して口に運び、噛んで飲み込みやすい形にする過程まで含めて「摂食嚥下障害」と呼ぶこともあります。
患者が感じる食べにくさも、同じではありません。
- 食べ物をうまく噛めない、口の中でまとめられない
- 飲み込もうとしても、なかなか嚥下が始まらない
- 喉や胸につかえているように感じる
- 一口を飲み込むために、何度も嚥下する必要がある
- 水分だけ、あるいは固形物だけが飲み込みにくい
- 食べるとむせる、声が濁る、息が苦しくなる
- 食事に時間がかかり、途中で疲れてしまう
原因には、脳血管障害や神経筋疾患、口腔・咽頭・食道の炎症や腫瘍、術後の変化、筋力低下などがあります。意識状態、呼吸困難、倦怠感、せん妄、薬剤による眠気などによって、その日の食べやすさが変わる場合もあります。
口渇や口腔乾燥、口腔内の疼痛、歯や義歯の問題が食塊形成を妨げていることもあります。看護ケアだけで対応しようとせず、何が食べにくさを生じさせているのかを評価する必要があります。
食べることが怖く、疲れる時間になる
嚥下障害があると、食事を楽しむ前に「むせないように食べなければ」「次は詰まるかもしれない」という緊張が生じることがあります。
一口量や姿勢、飲み込むタイミングに意識を向け続けるため、食事をしながら会話を楽しむ余裕がなくなる人もいます。自分だけ食事が終わらず、料理が冷めたり、家族を待たせていると感じたりすることもあるでしょう。
人前でむせることを恥ずかしく感じ、外食や会食を避ける場合もあります。本人なりに安全を保つための行動であっても、周囲からは「食欲がない」「付き合いが悪くなった」と受け取られるかもしれません。
食事量だけを見ていると、一口を飲み込むために必要な努力や、食べる前から抱えている不安は見えにくくなります。「どれだけ食べたか」とともに、「どのように食事時間を過ごしているか」を確かめます。
本人にしか分からない「食べにくさ」を尋ねる
「むせますか」と聞くだけでは、患者が感じている困難を十分に捉えられません。食べる過程を思い浮かべながら、具体的に尋ねます。
- どのような食べ物や飲み物が難しいか
- 口の中、喉、胸のどこに食べにくさを感じるか
- 飲み込む前と後のどちらがつらいか
- 食べた後に咳、痰、声や呼吸の変化があるか
- 食事の途中で疲れたり、怖くなったりすることがあるか
- 食べやすい時間帯、姿勢、温度、食べ方があるか
- 介助を受けるときに困ることや、してほしいことは何か
本人が「引っかかる」「落ちていかない」「口の中に残る」と表現したときは、その言葉を手がかりに、どのような状況で起こるのかを詳しく聞きます。本人の感覚だけで誤嚥の有無を判断することはできませんが、必要な評価を考えるうえで欠かせない情報です。
子どもは、飲み込みにくさを言葉で説明できるとは限りません。食事時間が長くなる、特定の食感を避ける、口の中にためる、食べ始めると機嫌が悪くなるなどの行動から分かることもあります。家族の話だけで判断せず、子どもの表情やしぐさ、拒否の示し方にも目を向けます。
本人の訴えと観察項目を結びつける
観察は、項目を確認すること自体が目的ではありません。本人が話している食べにくさが、いつ、どのような変化として現れているのかを食事の前後を通してみていきます。
食事前に確認すること
- 覚醒状態、呼吸状態、疲労の程度
- 口腔内の乾燥、汚れ、疼痛、義歯の状態
- 唾液を飲み込めているか、咳や痰がないか
- 姿勢を安定して保てるか
- 本人が感じる食欲、食べにくさ、食事への不安
食事中に確認すること
- 口唇からのこぼれ、咀嚼の状態、口腔内残留
- 飲み込むまでの時間や、繰り返し嚥下する様子
- むせ、咳、湿った声への変化
- 呼吸が速くなる、息が続かなくなるなどの変化
- 食べる速さ、表情、手で制止するなどの反応
食後に確認すること
- 口腔内に食べ物が残っていないか
- 咳、痰、声や呼吸の変化が続いていないか
- 食後の疲労や、喉に残っている感覚がないか
- 食事量、水分量、食事時間、体重の推移
- 発熱や呼吸状態の悪化を繰り返していないか
誤嚥しても咳き込みが起こらない「不顕性誤嚥」もあります。むせがないことだけで安全とは判断せず、食後の咳嗽や痰、発熱、呼吸状態の変化も合わせて確認します。
観察だけでは判断が難しい場合や変化が続く場合は、医師や言語聴覚士などに共有し、嚥下内視鏡検査や嚥下造影検査を含めた評価を検討します。急に飲み込めなくなった、唾液も飲み込めない、新たな麻痺や構音の変化がある場合は、速やかな評価が必要です。
食事介助は安心にも苦痛にもなり得る
食事介助は、安全に食べるための支えになります。一方、本人のペースや希望が確認されないまま進められると、食事への怖さや負担を強めることがあります。
- どこまで自分で行い、どの部分を手伝ってほしいかを確認する
- 食事を始める前に、本人に合った姿勢を整える
- 一口量と速さを合わせ、飲み込みを待ってから次の一口を勧める
- 食べ物が口に入っているときは、返答を求める話しかけを控える
- 中断したいときの合図をあらかじめ決めておく
- 疲労や呼吸状態に合わせ、途中で休憩を入れる
- 食前後の口腔ケアを状態に合わせて行う
声をかけずにスプーンを口元へ運ぶ、飲み込む前に次の一口を準備する、「もう少し食べましょう」と繰り返すといった関わりは、急かされている感覚につながります。食べられない理由がある患者にとって、励ましが負担になる場合もあります。
「顎を引けば安全」「とろみを強くすればよい」と一律に考えることはできません。姿勢や食形態が合わないと、咽頭残留や摂取量の低下を招く可能性があります。嚥下機能の評価をもとに、医師、言語聴覚士、管理栄養士などと検討します。
食事中にむせや湿った声、呼吸状態の変化、強い疲労がみられたときは、いったん食事を止めます。無理に飲み込ませず、口腔内、姿勢、呼吸状態を確認して共有します。
安全と本人が食事に求めているものを話し合う
食事に求めるものは、患者によって異なります。
- 必要な栄養や水分をできるだけ口から摂りたい
- 好きなものを少量でも味わいたい
- 家族や友人と同じ食卓を囲みたい
- 時間がかかっても自分の手で食べたい
- むせる怖さを減らし、安心して食べたい
安全だけを優先して食べるものや方法を決めると、患者が食事に求めていたものが失われることがあります。一方、希望だけを確認し、誤嚥や窒息、脱水、低栄養の可能性を十分に共有しないことも適切ではありません。
嚥下機能、全身状態、予測される利益と不利益を伝えたうえで、何を優先したいのかを本人と話し合います。経口摂取が難しい場合には、栄養や水分を確保する方法と、好きなものを味わう機会を分けて検討することもあります。
摂取量が減っているときは、嚥下障害だけでなく、食欲低下や味覚障害などの影響も確認します。
家族は、食べられない姿を見て「もっと食べてほしい」と願うことがあります。本人は家族を心配させたくないために、つらさを隠して食べ続けているかもしれません。家族の希望を本人の希望として扱わず、それぞれの思いを聞く必要があります。子どもの場合も、発達に応じた方法で本人の意向を確かめます。
本人が見つけた工夫をセルフマネジメントにつなげる
嚥下障害のある患者は、日々の経験から自分なりの食べ方を見つけていることがあります。
- 食べやすい食品や温度を選ぶ
- 一口量を小さくし、時間をかけて食べる
- 疲れにくい時間帯に食事をする
- 食事の途中に休憩を入れる
- 使いやすい食具や食器を選ぶ
- 食べにくくなる前兆に気づいて中断する
本人が行っている工夫を聞き、安全性を確認したうえでケアに取り入れます。食べやすかった条件、難しかった食品、中断した方がよい変化を記録しておくと、介助者や療養場所が変わっても方法を共有しやすくなります。
ただし、水分を避ける、食べられる食品を極端に減らすなどの対処は、脱水や低栄養につながることがあります。これまで食べられていたものが難しくなった場合も、工夫だけで乗り切ろうとせず、医師や他職種に共有します。
患者が自分の状態を理解し、食べ方を選び、必要なときに相談できることは、退院後の生活にもつながります。小児では、家庭だけでなく、学校や通所先などでも同じ方法を共有できるようにします。
まとめ｜本人の言葉と食事場面の変化をともにみる
嚥下障害は、飲み込む機能だけでなく、食べることへの怖さ、疲労、人前でむせることへの恥ずかしさ、食事の楽しみの変化として経験されることがあります。
本人が感じている食べにくさを具体的に尋ね、食事前・食事中・食後の変化と結びつけることで、必要な評価や介助方法が見えてきます。むせがないことだけで安全とは判断できません。
安全を確保するための方法を検討しながら、本人が食事に何を求めているのか、どのような介助なら安心できるのかも確かめます。患者自身が見つけた工夫を生かし、状況の変化に応じて見直していくことが、嚥下障害のマネジメントにつながります。
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